Varicocelul

Varicocelele sunt afectiuni frecvente. De altfel, reprezinta principala cauza de infertilitate masculina, fiind responsabile pentru 40% dintre cazuri. Totusi, aceasta afectiune apare la aproximativ 15% dintre barbati si nu determina intotdeauna probleme de fertilitate. Astfel, nu toate cazurile necesita tratament. Totusi, marea majoritate a specialistilor recomanda tratamentul pentru a preveni instalarea unei stari de infertilitate. Desi nu sunt un risc pentru sanatate, pe parcursul timpului pot duce la o deteriorare a starii de fertilitate.

Varicocelele au fost identificate la 35-40% dintre barbatii cu infertilitate primara si 81% dintre cei cu infertilitate secundara. Studiile au aratat ca aceasta afectiune determina o lezare progresiva a epiteliului seminal. Tratamentul varicocelului opreste aceasta degradare. Astfel, sunt imbunatatiti parametrii seminali si un procent semnificativ de cupluri vor deveni fertile fara a necesita tehnici de asistare.

Varicocelele se considera ca determina defecte spermatogenice prin cresterea temperaturii intratesticulare atat in testiculul afectat cat si in cel contralateral. Studiile au evidentiat si usoare anomalii hormonale, cea mai importanta fiind un raspuns exagerat la GnRH. Importanta clinica a acestui fenomen este inca in studiu. Repararea defectului va opri deteriorarea functiei hormonale testiculare si, intr-o mare masura, va determina o imbunatatire a spermatogenezei precum si a functiei celulelor Leydig. Varicocelectomia este o interventie cu riscuri minime de complicatie si recurenta.

Investigatii

Analiza lichidului seminal

Varicocelele se asociaza de obicei cu anomalii ale tuturor parametrilor lichidului seminal. Totusi, pot determina si anomalii izolate in ceea ce priveste numarul spermatozoizilor, motilitate, morfologie si functie.
Sunt luati in considerare anumiti parametri pentru a evalua morfologia spermatozoizilor. Procentul de spermatozoizi normali se coreleaza cu rata de fertilizare in vitro (in eprubeta). Mostrele ce au un procent de cel putin 14% spermatozoizi normali din punct de vedere morfologic au sanse mai mari de fertilizare in vitro decat cele cu un procent mai mic sau egal de 4%. Totusi exista inca discutii daca aceste procente se pot corela si in cazul fertilizari in vivo (in organism). Anumite studii au demonstrat ca o corectare a varicocelului va duce la imbunatatirea morfologiei spermatozoizilor la anumiti pacienti. Astfel, desi evaluarea preoperatorie a morfologiei spermatozoizilor este utila, rezultatul nu ar trebui sa influenteze decizia de a trata varicocelului.

Ecografie

Investigatia ecografica este o metoda foarte sensibila si poate pune in evidenta varicocele cu diametru de 2-3 mm. Aceasta metoda va evidentia si varicocele ce nu sunt evidente clinic - sunt numite varicocele "subclinice". Deoarece studiile initiale au aratat ca nu exista o corelatie intre dimensiunile varicocelului si raspunsul la tratament, anumiti autori au considerat ca o interventie asupra varicocelelor subclinice ar avea aceeasi rata de succes ca si una asupra celor manifeste clinic. Totusi, majoritatea studiilor au infirmat aceasta idee, demonstrand o rata scazuta de raspuns dupa tratarea varicocelelor clinice si chiar o scaderea a fertilitatii.
Studiile Doppler sunt usor de realizat si pot identifica modificarea directiei fluxului sangvin in timpul manevrei Valsalva. Aceasta analiza poate evidentia si varicocele subclinice, fiind, de asemenea, utila la barbatii ce au tegumentul scrotal ingrosat, cordoane spermatice scurte sau pentru examinarea testiculului contralateral in cazul existentei unui varicocel palpabil.

Tratament



Scopurile tratamentului constau in ameliorarea simptomatologiei (usurarea durerii) in cazurile simptomatice si in imbunatatirea parametrilor lichidului seminal, a functiei testiculare si a ratei de fertilitate la cuplurile unde cauza infertilitatii este varicocelul. Studiile au demonstrat ca repararea defectului poate imbunatati toti acesti parametri. Astfel, s-a evidentiat o imbunatatire a parametrilor lichidului spermatic la 60-80% dintre barbati. Barbatii cu varicocele de dimensiuni mai mari par sa aiba parametri preoperatori ai lichidului spermatic mai slabi decat cei cu varicocele de dimensiuni mai mici, insa cei la care dimensiunile varicocelelor sunt mai mari prezinta o imbunatatire mai mare a calitatii lichidului spermatic.

Tratamentul este reprezentat de ablatie radiologica sau de ligatura chirurgicala. Interventia se practica in general in ambulator si consta intr-o incizie mica imediat sub vintre. Marea majoritate a pacientilor prefera anestezia generala, desi interventia poate fi realizata si cu anestezie locala. Timpul de recuperare este variabil, insa majoritatea isi pot relua activitatile in 3-4 zile, fiind complet refacuti in 7-10 zile.
Interventia chirurgicala deschisa poate fi realizata cu ajutorul lupei sau a microscopului. Aceasta interventie are avantajul identifcarii si prezervarii cu usurinta a areterelor si areteriolelor testiculare, artera sau arterele cremasterice si a canalelelor limfatice precum si a venelelor spermatice interne. Utilizarea microscopului ii permite chirurgului prezervarea arterelor de dimensiuni mici ce iriga testiculul precum si a limfaticelor, eliminandu-se astfel riscul de formare a hidrocelului (o acumluare de apa in jurul testiculului) postoperator. Postoperator, intoarcerea venoasa se face via venelor bazale ce dreneaza in plexul venos rusinos intern.
Laparoscopia poate fi de asemenea folosita ca tehnica de reparare a varicocelelor, insa exista riscul de lezare a organelor interne abdominale.
Complicatiile cele mai frecvente ale varicocelectomiei constau in aparitia hidrocelului, recurenta varicocelului si lezarea arterei testiculare. Utilizarea microscopului intraoperator reduce semnifcativ aceste complicatii deoarece face posibila identificarea cu usurinta a elementelor vasculare ce deservesc testiculul. Aceasta tehnica imbunatateste semnificativ functia testiculara, caliatatea lichidului spermatic si rata de fertilitate la majoritatea barbatilor.

Corectarea varicocelelor va determina o imbunatatire a parametrilor seminali la aproximativ doua treimi dintre pacienti, ratele de fertilitate ajungand la 30-50%. In singurul studiu prospectiv randomizat efectuat pe pacienti ce au necesitat reparatia varicocelului, rata de fertilitate a fost de 44% dupa un an si de 76% la doi ani de la interventie, comparativ cu o rata de 10% la cei ce nu au suferit interventia. Deoarece ciclul spermatogenic este de aproximativ 90 de zile, verifcarea parametrilor seminali se va face la 3 si 6 luni dupa interventie. La barbatii infertili cu un nivel scazut de testosteron, varicocelectomia a determinat o crestere a nivelului de testosteron.